Hopp direkte til innhold

POC - fullt helseskjema

Forsikring

For mest mulig rask og effektiv saksbehandling er det viktig at du svarer på alle spørsmål.

Velg forsikring

Velg den eller de forsikringene du har fått tilbud om. Det er kun forsikringene du har fått tilbud om som er gjenstand for Landkreditt Forsikring sin risiko. 
Ønsker du tilbud om flere forsikringer, ta gjerne kontakt med en av våre rådgivere.

Viktig informasjon før du fyller ut helseerklæringen:

  • Du plikter å opplyse om helseforhold innenfor de siste 10 år.
  • Du skal ikke informere om helseforhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid.
  • Har du vært til kontroller, oppfølging eller mottatt behandling/medisiner i løpet av de siste 10 årene, pliker du å informere om dette, selv om det er knyttet til eldre helseforhold.
  • Du plikter å opplyse om tidligere sykdommer, dersom du bruker medisiner for dette i dag. Dette gjelder også helseforhold som ligger mer enn 10 år tilbake i tid.
  • Du plikter å opplyse om alle helseforhold ved ny søknad selv om informasjonen har vært gitt til oss ved en tidligere søknad.
  • Du må ha lest orientering om egenerklæringen og erklæring om fullmakt.

Personopplysninger

Jeg er:
Har du bodd i Norden de siste 5 årene (Norge, Danmark, Sverige, Finland og Island)

Hovedforsikret

Arbeidsforhold

Helse

1. Røyker du, eller har du røkt sigaretter, sigarer eller e-sigaretter daglig de siste to år?
Har du sluttet å røyke?
Bruker du e-sigaretter daglig?
Har du sluttet?
2. Drikker du alkohol?
Oppgi gjennomsnittlig forbruk per uke i antall glass. (Ølglass 33 cl, vinglass 15 cl, sprit 2 cl)
3. Har du de siste 10 år hatt et høyt forbruk av alkohol, eller blitt behandlet eller anbefalt behandling for alkoholmisbruk?
4. Bruker du eller har du i løpet av de siste 10 årene brukt narkotika, rusmidler eller andre prestasjonsfremmende midler, eller har du/ har du hatt et overforbruk/misbruk av medikamenter? Du må også svare ja hvis du får/har fått LAR-behandling? (eks cannabis, hasj, marihuana, kat, amfetamin, heroin, extacy, LSD, kokain, GHB, organiske løsemidler, anabole steroider, rohypnol, valium o.l.)
Hyppighet
Har du blitt behandlet for dette?

Sykdommer og plager de siste 10 årene.

Oppgi alle sykdommer og tilstander, selv om du er helt frisk, og/eller fortsatt bruker medisiner og/eller går til oppfølging/kontroll.

5. Har du, eller har du tidligere hatt, hjerte/karsykdom, blodpropp eller andre sykdommer i hjertet eller blodårene? (F.eks. angina pectoris, hjerteinfarkt, medfødt hjertefeil, hjertesvikt, klaffefeil, rytmeforstyrrelser)
Er du helt frisk og symptomfri i dag?
6. Har du, eller har du tidligere, hatt høyt blodtrykk og/eller høyt kolesterol?
Får du behandling, eller er du anbefalt/planlegger du behandling?
7. Har du, eller har du tidligere hatt, lungesykdommer, bihulebetennelse eller annen kronisk sykdom i luftveiene? (f.eks. astma, bronkitt, kols, emfysem)
Har du vært innlagt?
8. Har du, eller har du hatt, diabetes, svangerskapsdiabetes, nedsatt glukoseintoleranse eller insulinresistens?
Har du komplikasjoner knyttet til din diabetes?
9. Har du, eller har du hatt, stoffskiftesykdom eller andre hormonforstyrrelser?
10. Har du, eller har du tidligere hatt, sykdommer i nervesystemet og/eller hjernen? (f.eks. epilepsi, lammelser, multippel sklerose, parkinsons, TIA (drypp), hjerneslag/hjerneblødning)
11. Har du, eller har du hatt, migrene eller gjentagende hodepine utover kortvarig hodepine som blir bedre med reseptfrie medisiner?
Har du hatt noe av følgende?
Med aura? (f.eks sansefornemmelser som synsforstyrrelse, kvalme, nummenhet e.l.)
12. Har du, eller har du hatt, krystallsyke, svimmelhet eller besvimelse?
Dersom svimmelhet/besvimelse, kjenner du årsaken til dette?
13. Har du nedsatt syn og/eller øyesykdom?
Har du synsstyrke over -6?
14. Har du nedsatt hørsel, øresus/tinnitus og/eller annen øresykdom?
15. Har du, eller har du tidligere hatt, sykdommer i nyrer eller urinveier eller underlivsorganene? (f.eks. blod eller protein i urin, vannlatningsproblemer, nyrebetennelse, gjentakende urinveisinfeksjon)
16. Har du, eller har du tidligere hatt, sykdommer i lever, galleblære, bukspyttkjertel? (f.eks. forstørret lever, unormale leverprøver, betennelse i bukspyttkjertel, gallestein, betennelse i galleblæren)

Ved gallestein eller betennelse i galleblæren:

Er du frisk etter behandling
Er kontroller/oppfølging avsluttet?
17. Har du, eller har du hatt, hepatitt, HIV eller andre infeksjonssykdommer?
18. Har du, eller har du tidligere hatt, sykdommer i fordøyelsesorganene? (f.eks. betennelse i spiserør, refluks, gastritt, magesår, oppgi også om du er operert for overvekt). Du skal også oppgi om du fortsatt får behandling med medisiner.
Går du fast på medisiner?
Tar du medisiner periodevis?
19. Har du ulcerøs colitt eller Crohns sykdom?
Er du operert for tilstanden?
20. Har du, eller har du hatt, for mye jern i blodet, anemi, blødningsforstyrrelser eller annen blodsykdom?
Skyldes det underliggende sykdom?
21. Har du, eller har du tidligere hatt, kreft, forstadie til kreft, celleforandringer eller godartede svulster? ( Du skal også svare ja hvis du går eller har gått til etterkontroller i løpet av de siste 10 årene)
Går du fortsatt til oppfølging eller kontroller?
22. Har du, eller har du tidligere hatt, hudsykdommer (f.eks. psoriasis, eksem), andre hudsykdommer eller andre hudplager?
23. Har du, eller har du tidligere hatt, revmatiske sykdommer (f.eks. leddgikt, psoriasisleddgikt, Bechterews, urinsyregikt) eller andre revmatiske sykdommer, bindevevssykdommer eller autoimmune sykdommer (f.eks. SLE, sklerodermi, Sjøgrens syndrom, myasthenia gravis, ITP)

24. Har du eller har du hatt noen av følgende lidelser?

Angst
Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
Depresjon
Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
Selvmordsforsøk?
Spiseforstyrrelser
Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
Andre psykiske lidelser
Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
Uklare smerter
Har du søkt, eller blitt anbefalt å søke, innleggelse eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?
25. Har du ADHD, konsentrasjonsvansker eller andre adferds- eller utviklingsforstyrrelser?
26. Har du blitt undersøkt eller behandlet for annen kronisk eller alvorlig sykdom, eller er det mistanke om dette?

Sykdommer og plager

Sykdommer og plager siste 5 år

28. Er du for tiden helt eller delvis:

Arbeidsufør/sykemeldt?
Arbeidsavklaringspenger?
Mottar uførepensjon?

29. Har du i løpet av de siste 10 år:

Vært sykemeldt utover 14 dager?
Søkt om arbeidsavklaringspenger (AAP) eller andre ytelser fra NAV?
Søkt utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse?
30. Har du i løpet av de siste 5 år hatt plager med muskel-/skjelett, sener, ledd eller hatt andre uklare smertetilstander?
Nakke
Skulder
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Arm
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Rygg
Bekken
Hofte
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Kne
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Ben, ankel, fot
Hvilken side? Kryss av for begge ved behov
Muskler
Sener
Ledd
Uklare/langvarige smerter
32. Har du, eller har du hatt, utbrenthet/utmattethet, slitenhet, unormal tretthet, fibromyalgi, ME, stress eller søvnforstyrrelser?
Har du problemer med søvn?
33. Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet?
34. Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapparat i forbindelse med lære-/lese-/skrivevansker i løpet av de siste 10 årene?

35. Har du i løpet av de siste 5 år vært hos lege, psykolog/psykiater, fysioterapeut, ergoterapeut, kiropraktior eller annen behandler? (Oppgi både siste og tidligere konsultasjoner)
Lege
Psykolog/psykiater
Fysioterapeut/kiropraktor/naprapat/ergoterapeut
Annet
36. Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på sykehus/poliklinikk, klinikk, kursted eller vært på annen behandlingsinstitusjon?
Sykehus/poliklinikk
Er videre behandling/kontroll aktuelt?
Klinikk
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Kursted
Er videre behandling/kontroll aktuelt
Annen behandlingsinstitusjon
Er videre behandling/kontroll aktuelt
37. Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år, brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege, eller ikke reseptbelagte medisiner?
38. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger)

39. Har du planer om, avtalt eller blitt anbefalt besøk hos:

Lege
Spesialist
Innleggelse på sykehus
Annen helseinstitusjon
40. Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (Blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialundersøkelse, gynekologisk undersøkelse o.l.)
Er du ferdig utredet?

Kritisk sykdom

41. Har du, eller har du hatt, noen av sykdommene som er omfattet av forsikringen "kritisk sykdom"?
For utfyllende liste se vilkår.

42. Har dine foreldre eller søsken lidd av:

Multippel sklerose
Hjerneslag før 65 år?
Kreft før 65 år?
Diabetes (sukkersyke) før 65 år?
Hjerte- og karsykdommer, inklusive utposning på hjernens blodårer, utposning på hovedpulsåra (aorta aneurisme) før 65 år?
Nyresykdom før 65 år?

Annet

43. Har du, eller har du hatt andre sykdommer, skader, tilstander, plager eller syndromer som ikke er nevnt i skjemaet?

Fullfør

Jeg samtykker til elektronisk kommunikasjon
Jeg samtykker til at Landkreditt Forsikring AS i spesielle tilfeller kan legge frem opplysninger om meg for Nemda for Helsevurdering. Jeg er kjent med at hvis jeg ikke samtykker til dette kan det føre til at forsikringen ikke blir godkjent.

Helsebedømmelse på telefon

Dersom noe er uklart vedrørende opplysningene som er oppgitt i skjemaet, kan vi ringe deg eller skrive til lege/ behandler og be om ytterligere informasjon. Dersom vi ringer deg, vil samtalen bli tatt opp og lagret på en sikker måte i henhold til gjeldende regelverk.

Ønsket tidspunkt: